IDENTITAS PENGGUGAT (ISTERI YANG MENGAJUKAN PERCERAIAN) |
|
| Nama Lengkap | Contoh: Ana binti Fulan |
| Tempat, Tanggal Lahir | |
| Agama | |
| Pendidikan Terakhir | |
| Pekerjaan | |
| Tempat Kediaman | Apabila Tempat Kediaman di Banjarnegara, silahkan langsung memilih Kecamatan Propinsi RT RW Apabila Penggugat (Isteri) tidak tinggal di Alamat di atas, silahkan isikan Alamat Domisili di atas ini |
Apakah anda tahu dimana alamat Suami sekarang?
(Pilih Gambar)
| Ya | |
 |
Pilih jika anda tahu alamat Suami anda saat ini. |
| Tidak | |
 |
Pilih jika anda tidak tahu alamat Suami anda. |
Indentitas Tergugat (Suami) |
|
| Nama Lengkap | Contoh: Fulan bin Abu |
| Tempat, Tanggal Lahir | |
| Agama | |
| Pendidikan Terakhir | |
| Pekerjaan | |
| Alamat | Apabila Tempat Kediaman di Banjarnegara, silahkan langsung memilih Kecamatan Propinsi RT RW Apabila Tergugat (Suami) tidak tinggal di Alamat di atas, silahkan isikan Alamat Domisili di atas ini |
| IDENTITAS DATA PERNIKAHAN | |
| Kua Tempat Menikah |
Kua Tempat Menikah diisi tanpa KECAMATAN Contoh: BAWANG KABUPATEN BANJARNEGARA |
| Nomor Kutipan Akta Nikah | |
| Tanggal Menikah | |
| Tanggal Kutipan Akta Nikah | |
Setelah menikah, di manakah Anda (Penggugat) dan Suami (Tergugat) hidup bersama?
Dimanakah Anda (Penggugat) dan Suami (Tergugat) Terakhir Hidup bersama ?
Silahkan pilih angka salah satu contoh di bawah ini yang sesuai dengan tempat tinggal saudara setelah menikah. Kemudian editlah pada hasil tampilan yang saudara pilih, atau saudara isikan sesuai dengan kejadian yang saudara alami
- di rumah orang tua Penggugat selama ... tahun ... bulan, kemudian terakhir tinggal bersama di rumah kediaman bersama di RT ... RW ... Desa ... Kecamatan ... Kabupaten Banjarnegara
- di rumah orang tua Tergugat selama ... tahun ... bulan, kemudian terakhir tinggal bersama di rumah kediaman bersama di RT ... RW ... Desa ... Kecamatan ... Kabupaten Banjarnegara
- di rumah kediaman bersama, kemudian terakhir tinggal bersama di rumah kediaman bersama di RT ... RW ... Desa ... Kecamatan ... Kabupaten Banjarnegara
- berpindah-pindah terkadang di rumah orang tua Penggugat dan kadang di rumah orang tua Tergugat
Apakah pernikahan anda dikaruniai anak?
| Sudah dikaruniai Anak | |
 |
Pilih jika dalam pernikahan anda dikarunia anak. |
| Belum dikaruniai Anak | |
 |
Pilih jika dalam pernikahan anda belum dikarunia anak. |
Berapakah jumlah anak dari pernikahan, anda dan Tergugat anda?
Isikan data anak dari pernikahan, anda dan Tergugat anda?
Contoh : Ana binti Fulan, umur 10 tahun / Ana binti Fulan lahir 1 Januari 2010
Apabila lebih dari 1 anak pisahkan dengan koma (,)
Apakah anda telah bercampur dengan Suami (ba'da dukhul)?
| Sudah | |
 |
Pilih jika anda telah bercampur (berhubungan badan) dengan Suami . |
| Belum | |
 |
Pilih jika anda belum bercampur (berhubungan badan) dengan Suami . |
Sejak kapan ketentraman rumah tangga Anda (Penggugat) dengan Suami (Tergugat) mulai goyah ?
Bulan
Apakah penyebab Anda (Penggugat) dengan Suami (Tergugat) terus menerus terjadi perselisihan dan pertengkaran?
Contoh :
- masalah tempat tinggal, Tergugat tidak betah tinggal di rumah orang tua Penggugat dan sebaliknya Penggugat tidak betah tinggal di rumah orang tua Tergugat
- masalah ekonomi dimana Tergugat tidak dapat mencukupi kebutuhan keluarga, Tergugat malas bekerja, sehingga ekonomi keluarga yang mencukupi adalah Penggugat, jika diingatkan malah marah-marah
kapan puncak perselisihan dan pertengkaran antara Anda (Penggugat) dengan Suami (Tergugat)?
Bulan
Apakah akibat puncak perselisihan dan pertengkaran antara Anda (Penggugat) dengan Suami (Tergugat)?
Contoh :