IDENTITAS PEMOHON (SUAMI YANG MENGAJUKAN PERCERAIAN) |
|
| Nama Lengkap | Contoh: Fulan bin Abu |
| Tempat, Tanggal Lahir | |
| Agama | |
| Pendidikan Terakhir | |
| Pekerjaan | |
| Tempat Kediaman | Apabila Tempat Kediaman di Banjarnegara, silahkan langsung memilih Kecamatan Propinsi RT RW Apabila Pemohon (Suami) tidak tinggal di Alamat di atas, silahkan isikan Alamat Domisili di atas ini |
Apakah anda tahu dimana alamat Isteri sekarang?
(Pilih Gambar)
| Ya | |
 |
Pilih jika anda tahu alamat Isteri anda saat ini. |
| Tidak | |
 |
Pilih jika anda tidak tahu alamat Isteri anda. |
Indentitas Termohon (Isteri) |
|
| Nama Lengkap | Contoh: Ana binti Abu |
| Tempat, Tanggal Lahir | |
| Agama | |
| Pendidikan Terakhir | |
| Pekerjaan | |
| Alamat | Apabila Tempat Kediaman di Banjarnegara, silahkan langsung memilih Kecamatan Propinsi RT RW Apabila Termohon (Isteri) tidak tinggal di Alamat di atas, silahkan isikan Alamat Domisili di atas ini |
| IDENTITAS DATA PERNIKAHAN | |
| Kua Tempat Menikah |
Kua Tempat Menikah diisi tanpa KECAMATAN Contoh: BAWANG KABUPATEN BANJARNEGARA |
| Nomor Kutipan Akta Nikah | |
| Tanggal Menikah | |
| Tanggal Kutipan Akta Nikah | |
Setelah menikah, di manakah Anda (Pemohon) dan Isteri (Termohon) hidup bersama?
Dimanakah Anda (Pemohon) dan Isteri (Termohon) Terakhir Hidup bersama ?
Silahkan pilih angka salah satu contoh di bawah ini yang sesuai dengan tempat tinggal saudara setelah menikah. Kemudian editlah pada hasil tampilan yang saudara pilih, atau saudara isikan sesuai dengan kejadian yang saudara alami
- di rumah orang tua Pemohon selama ... tahun ... bulan, kemudian terakhir tinggal bersama di rumah kediaman bersama di RT ... RW ... Desa ... Kecamatan ... Kabupaten Banjarnegara
- di rumah orang tua Termohon selama ... tahun ... bulan, kemudian terakhir tinggal bersama di rumah kediaman bersama di RT ... RW ... Desa ... Kecamatan ... Kabupaten Banjarnegara
- di rumah kediaman bersama, kemudian terakhir tinggal bersama di rumah kediaman bersama di RT ... RW ... Desa ... Kecamatan ... Kabupaten Banjarnegara
- berpindah-pindah terkadang di rumah orang tua Pemohon dan kadang di rumah orang tua Termohon
Apakah pernikahan anda dikaruniai anak?
| Sudah dikaruniai Anak | |
 |
Pilih jika dalam pernikahan anda dikarunia anak. |
| Belum dikaruniai Anak | |
 |
Pilih jika dalam pernikahan anda belum dikarunia anak. |
Berapakah jumlah anak dari pernikahan, anda dan Termohon anda?
Isikan data anak dari pernikahan, anda dan Termohon anda?
Contoh : Ana binti Fulan, umur 10 tahun / Ana binti Fulan lahir 1 Januari 2010
Apabila lebih dari 1 anak pisahkan dengan koma (,)
Apakah anda telah bercampur dengan Isteri (ba'da dukhul)?
| Sudah | |
 |
Pilih jika anda telah bercampur (berhubungan badan) dengan Isteri . |
| Belum | |
 |
Pilih jika anda belum bercampur (berhubungan badan) dengan Isteri . |
Sejak kapan ketentraman rumah tangga Anda (Pemohon) dengan Isteri (Termohon) mulai goyah ?
Bulan
Apakah penyebab Anda (Pemohon) dengan Isteri (Termohon) terus menerus terjadi perselisihan dan pertengkaran?
Contoh :
- masalah tempat tinggal, Termohon tidak betah tinggal di rumah orang tua dan sebaliknya Pemohon tidak betah tinggal di rumah orang tua Termohon
- masalah ekonomi dimana Termohon tidak dapat mencukupi kebutuhan keluarga, Termohon malas bekerja, sehingga ekonomi keluarga yang mencukupi adalah Pemohon, jika diingatkan malah marah-marah
kapan puncak perselisihan dan pertengkaran antara Anda (Pemohon) dengan Isteri (Termohon)?
Bulan
Apakah akibat puncak perselisihan dan pertengkaran antara Anda (Pemohon) dengan Isteri (Termohon)?
Contoh :
- Termohon pergi meninggalkan Pemohon ke rumah orang tua Termohon hingga sekarang
- Pemohon diusir oleh Pemohon dan tinggal di rumah orang tua Pemohon hingga sekarang
- antara Termohon pergi meninggalkan Pemohon dan sampai surat Permohonan ini dibuat, Termohon tidak ada kabar beritanya