Layanan Pengadilan Agama Banjarnegara

IDENTITAS PEMOHON I (SUAMI YANG MENGAJUKAN ITSBAT NIKAH)

Nama Lengkap
Contoh: Fulan bin Abu
NIK
Tempat, Tanggal Lahir
Warga Negara
Apabila bukan Warga Negara Indonesia, silahkan disesuaikan
Agama
Pendidikan Terakhir
Pekerjaan
Tempat Kediaman Tempat Kediaman harus di Banjarnegara, silahkan langsung memilih Kecamatan
Propinsi





RT RW


IDENTITAS PEMOHON II (ISTERI YANG MENGAJUKAN ITSBAT NIKAH)

Nama Lengkap
Contoh: Ana binti Fulan
NIK
Tempat, Tanggal Lahir
Warga Negara
Apabila bukan Warga Negara Indonesia, silahkan disesuaikan
Agama
Pendidikan Terakhir
Pekerjaan
Alamat Tempat Kediaman harus Banjarnegara, silahkan langsung memilih Kecamatan
Propinsi






RT RW


IDENTITAS DATA PERNIKAHAN
Tanggal Menikah
Wali Nikah
Silahkan sesuaikan Wali Nikah

IDENTITAS WALI NIKAH

Nama Lengkap
Contoh: Usman bin Ali
NIK
Tempat, Tanggal Lahir
Warga Negara
Apabila bukan Warga Negara Indonesia, silahkan disesuaikan
Agama
Pendidikan Terakhir
Pekerjaan
Tempat Kediaman Apabila Alamat di Banjarnegara, silahkan langsung memilih Kecamatan
Propinsi





RT RW


SAKSI-SAKSI PERNIKAHAN, MAS KAWIN DAN TEMPAT AKAD NIKAH

Nama Saksi 1
Nama Saksi 2
Mas kawinnya berupa :
Silahkan sesuaikan mas kawin
Pengucapan ijabnya dilakukan di
Silahkan sesuaikan tempat pengucapan ijab

STATUS SAAT PERNIKAHAN DAN NAMA ORANG TUA KANDUNG PEMOHON I (SUAMI)

Status Suami
Nama Ayah
Nama Ibu

STATUS SAAT PERNIKAHAN DAN NAMA ORANG TUA KANDUNG PEMOHON II (ISTRI)

Status Istri
Nama Ayah
Nama Ibu

Setelah pernikahan tersebut Pemohon I dan Pemohon II bertempat tinggal di

Tempat Kediaman Bersama

Pernikahan Pemohon I dan Pemohon II tidak tercatat, sehingga belum mendapatkan Kutipan Akta Nikah dari Pegawai Pencatat Nikah Kantor Urusan Agama Kecamatan ..

Kua yang Mencatat
Kua yang Mencatat diisi tanpa KECAMATAN Contoh: BAWANG KABUPATEN BANJARNEGARA

Apakah Selama Pernikahan Pemohon I dan Pemohon II sudah Dikaruniai Anak ?
Khusus Tanggal Lahir Anak, Tanggal dan Bulan Harus 2 (dua) digit misal 01

Jumlah Anak

INFORMASI ANAK